術後留物病人上吊醫管局一季4事故

显示全部楼层 · 发表于社会 2023-4-29 09:56:55

醫管局去年第4季共呈報4宗醫療風險警示事件。

公立醫院事故多，醫院管理局昨日發布最新一期《風險通報》季刊，披露局方在去年第4季，即2022年10月至12月期間共呈報4宗醫療風險警示事件，包括3宗「手術後遺留工具或醫療物料在病人體內」的個案，以及一宗住院病人自殺個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有18宗，包括14宗藥物事件及4宗錯誤辨識病人身份，其中分別有一名乳癌患者及一名非乳癌患者的報告遭調亂，化驗結果大相逕庭。

根據醫管局最新一期《風險通報》內容，有3宗涉及在病人體內發現醫療殘留物個案，殘留物包括3.5厘米長的橡膠管、1.3毫米的金屬碎片和管子（tube）。

兩份報告調亂折騰癌患

公立醫院亦發生病人化驗報告被調亂事件，有兩名患者被送入乳房中心進行乳房活檢檢查，院方將化驗的結果送交病理學家進行分析。由於兩個化驗結果疑放在同一個幻燈片文件夾中，惟報告沒有適當的患者身份證明，令二人的報告遭調亂。

患者A的真正化驗結果顯示患侵入性癌症，而非報告指的沒有惡性腫瘤。患者B真正化驗結果是沒有證據表明有惡性腫瘤，而非報告所指的患有侵入性癌症。醫管局發言人指，日後會盡量在報告列明患者身份識別，及重複核對，印在患者實驗室申請表和資料上，避免同類事件發生。

擬減用長電線遏自殺風險

另外，一宗自殺個案涉及一名乳腺癌女患者，她因貧血入院，並因免疫力低接受隔離，並轉介至寧養治療小組跟進，病人及其家人都有作出「不要嘗試心肺復甦」（DNACPR）指示。醫務社工翌日對患者進行評估，病人當時表現平靜，沒有自殺念頭，但對照顧女兒的事情表示擔憂。該病人3天後被發現在隔離病房的門框以電線上吊，並證實不治。醫管局提出改善建議，需要提升環境安全，包括盡量減少使用長電線、改善室內設計減少上吊機會等